陈松菊  (舟山市卫生局  316000)

 

[摘要]美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文试图通过考察分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示，提出构建适合国情的医疗保障体系构想。

 

笔者在美国学习考察期间，重点考察了美国医疗保险制度，试图以此为鉴，得以启示，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，提出构建适合国情的医疗保障体系的构想。

一、美国的医疗保险制度概况

美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下：

（一）私人医疗保险

美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。

80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销 (Cost-Based Reimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-Based Reimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。

(二)社会医疗保险

美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度属于政府资助的社会保险项目。它起始于1965年﹐是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险，是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政策统一。

政府建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare)﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐前者是为贫困者而设﹐医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。由于私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大、涉及面如此广的医疗保险，政府介入老年人医疗保险市场。医疗保险中隐含的政府补贴按照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主﹐医疗保险费用的25%是免税的。

在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%﹐个人自负和私人保险公司支付合占约44%。

（三）低收入医疗保险

目前政府低收入医疗保险分为儿童(Child Health Plus)及家庭(Family health                   Plus)两种。就儿童来说，以0～19岁但不超过19岁，这一方面政府把关较松，如果父母临时失业等，政府无论如何都会替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超过标准则需收一点点的月费﹔家庭保费，则是指19～65岁的成人，只要收入不超过政府规定单身或夫妻俩人的的收入低于低限标准，都可以获得低收入的医疗保险。

(四)医疗保险福利金

医疗保险福利金分A部分和B部分。A 部份是强制性的住院医疗保险(HI)，用于支付住院费用，护理机构费用以及部分在家中接受医疗的化费。B 部份为自愿性的"补充性医疗保险"(SMI)﹐用于支付院外医生诊费﹐门诊费用和某些家中医疗费用。

二、美国医疗保险制度的特点

医疗保险是美国的社会保险福利之一。美国的企业和个人必须参加住院保险，交纳住院保险税。符合规定的投保者因病住院可报销大部分医疗费用。年满65岁的投保老人、残疾人及未享受社会保险的65岁以上的老人通过每月支付保险费可参加并享受补充医疗保险。

美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non-managed care），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐，大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（fee for service）的制度，属于后付款制（post payment system）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制；②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。③享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大。

三、美国历届政府的医疗保险改革

如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用，是美国医疗事业不断调整和改革的两个目标。自30年代的经济大危机以来，几乎每届总统都曾尝试改革。特别是近30年来﹐由于人口老龄化加速、医疗服务日趋复杂、医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率，导致医疗保健费用的急剧上升。医疗保健支出占GDP 的比例﹐在60年代约为5%﹐70年代约为8%﹐80年代约为10%﹐95年已超过15%。在全部卫生保健支出中﹐政府支付的公共负担部份接近二分之一。尽管如此，占总人口的近15%的人还享受不到任何医疗保险。沉重的财政负担和享受不到医疗保险产生的社会问题，更促使美国政府不断加大改革力度。

（一）如何扩大医疗保险的覆盖面

30年代的大萧条使美国陷入空前的灾难，社会大众生活困苦，医疗无着。罗斯福总统在1935年由国会通过了《社会保障法》，规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。联邦政府从此进入医疗领域。

     1945－1952年，杜鲁门总统为让每个美国人都拥有保险，在全国极力推荐《国家医疗保险》方案。但由于利益集团的坚决反对，方案最终被否决。

    1953－1960年，艾森豪威尔总统执政时期，美国大部分人不愿意为所有公民提供医疗保险，而是首先给老年人和穷人以医疗保险。在60年代中期基本实现了这一目标。

60年代中期美国经济繁荣，民权运动高涨，社会公平呼声强烈，处于不利地位群体的利益受到重视。要求政府直接干预医疗行业，扩大医疗保险覆盖面，进而实现全民医疗保险的意见占多数。约翰逊总统提出了“向贫困开战”的宏伟计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案在1965年同时出台，极大地减轻了老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。

    70年代以前，美国的医疗改革目标主要是扩大医疗保险面，成绩斐然，但改革的另一面是大大增加了社会总的医疗费用。因而到了70年代，一个新的目标就跃升为改革的方向。

（二）如何降低高昂的医疗费用

70年代以后，人人拥有医疗保险的想法在美国仍很流行。但70年代美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大。尼克松总统医疗改革的主要目标从扩大医疗保险覆盖面转移到减少医疗费用上来。

    国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织”，由该组织的专家审查医院在医治由国家保险的病人时，是否有浪费资源的行为；一旦发现某种浪费，医院就将得不到国家保险机构的付款。

1973年美国开始建立“保健团体”（Health Maintenance Organization）。保健团体的医生收入以工资形式支付；参加保健团体的顾客每月只需交纳保险金，看病时不须再付费用。每次看病的费用预先固定，避免不必要的检查治疗和其他浪费行为，医生如能降低医疗成本可额外得奖，以达到降低医疗总费用的目的。保健团体在美国得到十分谨慎的欢迎。

70年代末，高额的医疗费用迫使卡特总统改变社会公平的传统，提出了一个注重控制医疗费用的方案，但被国会搁置。

1993年克林顿总统的一个优先考虑事项，是帮助没有保险的美国人。试图让国会通过一个法案，支持建立全民医疗健康保险系统，以使所有美国人看得起病。但法案在国会讨论时遭到惨败。经过全国各地各阶层人民的广泛讨论和辩论，国会于1996年通过立法，旨在使工作家庭及其子女更容易得到医疗保险。新法律扩大了失业工人或已患有疾病申请保险者可享受健康保险的范围并制订了设立用来支付医疗费用的免税储蓄账户的试验计划。

（三）医疗保障法案

　　2003年11月25日，美国国会参议院通过了3950亿美元的医疗保障法案。这是美国医疗保障法案38年历史上最大的一次改革。新法案有几项重大改革内容。第一，首次对患者想要的处方药提供了补贴。而以前只是涉及住院时的药品，而在家使用处方药不在此列；第二，加入市场竞争机制，这是法案中争议最大的地方。新法案向享受医疗保障计划的人提供了选择权。从2010年开始，美国将在6个大都市地区实行6年的试验，私营医疗保险公司可以与传统医疗保障机构平等竞争；第三，对不同阶层有不同规定。单身年收入1．3万美元和夫妇年收入1．8万美元以下的贫困户免除保险月费和250美元的自缴费。年收入在8万美元以上的高收入阶层要交较高的诊断费、治疗费；第四，实行有目的的激励措施。联邦政府今后10年内对那些向退休职员提供医疗保险的企业给予860亿美元的补贴或是税收优惠，对向农村地区提供医疗保障的机构今后10年内补贴250亿美元，等等。

（四）美国医疗保障的难度

美国关于医疗保险改革的争论一直比较激烈，除党派政治利益外，主要是很多人没有医疗保险和医疗费用太高。关于医疗费用太高的问题从以下五个方面分别予以解释：

    1、第三方付费制度。这是美国医疗费用不断高涨的首要原因。过去绝大部分医疗费由病人看病时直接支付。但随着越来越多的政府机构和私人保险公司加入到医疗活动中来，成为在病人和医生之外的第三方。第三方中的政府机构通过转移税收，形成公共补助，交给医疗单位，用于支付穷人和老年人的医疗费用。而私人保险公司则向顾客征收保险金，然后代他们支付费用。目前，医疗费用的绝大部分已由以政府机构和医疗保险公司为代表的第三方支付，形成了第三方付费制度。

    第三方付费制之所以推动医疗费上涨，是因为这种付费方法对当事人有一种掩盖财政负担的作用。由于不是个人直接付费，病人都倾向选择那些名气大但收费昂贵的医院，主动要求做一些繁琐却并不必要的检查，还要求最好的医疗服务, 医生则做过多的检查，开过量的药方，或直接提高收费标准。在这种制度下，保险公司通过提高保险金来转移高涨的医疗费。虽然高涨的医疗费用最终必然会转移到整个社会乃至每个社会成员的肩上，但第三方付费制却给人一种假象，似乎没花多少钱就得到了很多实惠。于是，医院、病人和保险公司三方各捞好处，从而形成推动医疗费用不断上涨的恶性循环机制。

    2、接受医疗保险的人日益增多。美国政府规定，对私人企业用于本企业雇员医疗保险支出的资金免征所得税和社会保险税。这项税收政策对私人医疗保险的发展起了很大的推动作用。在社会保险方面，1966年约翰逊总统开始实施对老年人“医疗照顾方案”和对穷人的“医疗援助方案”，从而迅速扩大了享受医疗保险的范围。以后随着美国医疗保险事业不断发展完善，拥有私人和社会保险的人口比例已从1940年的7%上升到近年的约85%％。享受医疗保险人数的增加，就意味着社会承担的医疗费用的增大。

    3、医院成本逐年上升。医疗技术不断提高，医疗设备频繁更新、仪器越来越精密。以前没有或很少使用的器械，现在被广泛使用。与先进设备相配套，医院必须再对医务人员进行相关知识培训，修建新的医用楼。先进高档而成本极高的技术和设备的广泛运用，推动了医疗费用快速增长。

    4、老年慢性疾病增加。二十世纪初，美国主要问题是传染性疾病，其疗程较短且费用不高。随着美国人寿命延长，呈现老年国家的迹象。现超过25%的美国人年龄在65岁以上。与人口老年化相伴而来的是老年性慢性疾病的增加。这些疾病的特点是时间长、费用高。随着老年化程度的进一步加深，老年慢性疾病对医疗总费用也进一步提升。

5、滥用和浪费医疗资源。由于医生担心被病人指控为医术不精或不负责任，在即使病情已经确诊时，也要让病人反复检查以进一步证实。而美国人对疾病、死亡又有一种前所未见的恐惧感并对医疗检查产生夸大了的期望。在这种背景下，滥用和浪费医疗资源的现象极为普遍。

四、我国医疗保障制度建设过程和存在问题

我国的社会医疗保障体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末开始在农村发展农村合作医疗制度。传统的农村合作医疗制度最早肇始于1959年11月，卫生部在《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》报告中提出要“实行人民公社社员集体保健医疗制度”。1966年以后在全国铺开。当时农村合作医疗的水平较低，运行主要依赖于集体经济的支持，卫生室的房屋、医疗器械、流动资金和人员经费都是由大队和生产队拨款。尽管是用一些物美价廉的中草药，很少用昂贵的西药，但覆盖率达到90％以上，基本解决了农村人口缺医少药的医疗保健问题。八十年代初期，合作医疗开始解体，村卫生室被乡村医生等个人承包，农村医疗网络逐步失灵。1985年全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％，合作医疗仅存在于少数地区。2003年1月，中央再次推出了建立“新型农村合作医疗制度”政策，提高了政府筹资额度。2004年春，提出了以城乡统筹发展、经济社会统筹发展为核心的新发展观。在试点地区，新型合作医疗制度受到了群众欢迎。

在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。1994年国家决定采用个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点。1996年试点扩大到57个城市，在公费医疗和劳保医疗制度基础上实行社会医疗保险制度。1998年12月国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求，但企业职工家属不在保险范围内。

目前我国医疗保障制度的主要问题是：

——社会医疗保险覆盖范围狭窄。截止2004年底，全国基本医疗保险参保人数1.3亿人，但从总量上看，在三大社会保险中是参保率最低。从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，部分集体(个体)企业的职工。其他类型企业的职工，非正式就业人员、城市弱势群体(低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工等)，以及农民没有被该制度所覆盖。

——多层次的医疗保障体系尚未真正形成。尽管我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但还有明显欠缺：一是由于新型农村合作医疗筹资水平低，致使保障水平、保障程度有限，加上全国只是试点工作，农村覆盖面低，农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助等还没有得到有效的落实。

——医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。在计划经济体制下，医院其经费基本上来源于财政或企业(单位)拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，医院追求自身利益的动机不强。随着市场经济体制的确立，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。再由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。药品的生产和流通领域也存在着严重问题，部分药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。

——政府对医疗资源投入不足。八十年代以来，财政投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降，而个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在1000—2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家(人均年收入在2200--7000美元之间)的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

五、启示与构想

医疗保障是公民享有的基本权利，由政府建立覆盖全体人民的基本医疗保障体系是现代国家的通行制度。包括美国在内的发达国家，都有适应其本国人民基本医疗需求的保障体系。从他们通过漫长建设发展，并还在不断改革完善的过程中，有许多可以值得我们借鉴的经验和教训。笔者通过对美国医疗保险制度的考察，得以启示，试图提出与经济发展水平相适应的多层次医疗保障体系的构想。

（一）启示

——建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情。建立健全医疗保障体系，要坚持科学发展观为指导，充分考虑基本国情，在辨证分析的基础上，清晰思路。我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，人民群众的医疗保障体系不健全、不完善，是人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾仍然是社会的主要矛盾的具体体现，是经济发展和社会进步中需要亟待解决的深层次矛盾之一，需要我们从维护国家长治久安、社会繁荣和谐的角度来考虑，建立我国比较完善的医疗保障体系目标，必须从社会主义初级阶段的实际出发，不能脱离这个实际，更不可简单地套用发达国家的医疗保障体系模式。

——建立健全医疗保障体系需要体现社会公平和效率。据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国除了健康水平指标和反应性水平处于中等水平外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而筹资公平性方面名列第188位，总体医疗制度表现也仅排在第144位，被列为卫生“财政负担”最不公平的国家之一。

公民享受国家提供的社会医疗保障是《宪法》赋予的基本权利，我们要坚持以人为本，逐步构建社会全体成员参保的城乡一体化的社会医疗保障体系。在具体政策制订过程中要注重构建多层次医疗保障体系，让各类人群都有机会参保。在实施多层次医疗保障体系中，需要体现“公平优先，兼顾效率”，把社会公平性体现在参保的非歧视性上，医保政策要体现横向公平，无论机关、企事业单位职工，还是个体劳动者、私营企业职工、自谋职业者、城乡居民等社会各类人群都有权享有社会医疗保障。还应体现在参保患者医疗费用自付承受能力上。公平不仅是机会的均等而且应是结果的均等，个人自付的医疗负担必须与其实际承受能力相适应。医疗保险政策应建立纵向公平机制，以适当的不平等的方式对待处于不同等经济地位的人，使低收入人群同样能享受到同样的医疗服务。

现阶段中国医疗资源配置及不平衡，享受医疗卫生资源是既不公平、又效率低下。需要在制度公平的同时，提高医疗资源配置效率，解决医疗资源配置效率低是当前工作的重点，在现有条件下，医疗资源配置效率提高了，才能拿出更多的医疗资源为社会公众服务。

——建立健全医疗保障体系需要与医药卫生体制改革同步。医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，各自单独改革只会减少成功的概率。在70年代末，中国已经成为世界上拥有最全面医疗保障体系的国家之一。全国80%—85%的人口享有基本医疗保障。这一切都应归公于我国自50年代以来实施的主要分为三类的医疗保障制度：一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。但是随着计划经济体制向社会主义市场经济体制的转轨，农村合作医疗制度崩溃，九十年代开始的城镇职工基本医疗保险制度改革和医疗卫生体制改革都不甚成功，没有建立起较好的医疗保障体系。

因此，建立医疗保障体系，政府对公立医院或其他非营利医疗机构要正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。调整好医疗保险供、需、保各方利益。同时进一步完善公共卫生体系，提高自我保健水平，减少疾病发生。

——建立医疗保障体系需要多管齐下多途径保障。当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是先建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。我国近期医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助、农村新型合作医疗制度和社会慈善救助所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。

（二）构想

我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在农村建立和完善新型农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。

从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。

1、加快社会医疗保障的立法步伐

医疗保险实行三方付费制度，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

2、扶持商业医疗保险的发展

进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。

3、完善税收政策，推进医保改革

目前，完全由政府支付13亿人口的医疗保险是不现实的，但由商业保险等社会资金共同参与是可以逐步解决“全民医保”的问题。首先要完善税收政策，加大税收征缴的力度，所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时所享用。任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。从而医疗保险的改革将可分步骤、分阶段进行，在后几年中可先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区；先正规就业人群、后非正规就业人群；再次非就业人群梯次方式推进。

4、建立社会医疗救助制度

医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，由非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网。对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群进行社会医疗救助。重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的原则。目前医疗救助政策仅局限于低特困人群，而事实上低收入家庭中因病致贫的矛盾较为突出。

5、建立完善新型农村合作医疗制度

全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。应尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，推广试点工作经验，形成农村新型的合作医疗体系。针对农村在合作医疗制度和医疗资源享受公平性等方面的问题，政府应该承担起供给公共产品的责任,切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支出结构，加大财政资金投入。

     6、进一步深化卫生体制改革

完善政府对医疗机构的投入补偿机制。明确政府对公立医疗机构的投入补偿责任，加大政府财政投入，以立法的形式明确政府对卫生事业投入占财政支出的份额，逐步改变医疗机构当前“以药养医”的做法，确保医院正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。积极稳妥地推行医疗服务价格改革。调整医疗服务体系，适度放开医疗市场。按照市场经济规律，重新整合医疗资源。组织实施区域卫生规划，通过对卫生资源规模、布局、结构的调整，提高医疗资源的分配使用效率。全面加强公共卫生体系的建设，坚持“预防为主”的卫生工作方针，构建布局合理、门类齐全、功能完善、反应灵敏、统一协调的公共卫生体系，有助于提高全民健康保障水平和有效降低医疗费用。大力发展社区卫生事业，推广医疗成本比较低的社区卫生服务，形成合理的小病在社区、大病到医院的医疗卫生服务体系。